Seksualno prenosive bolesti tema su savremena i svevremena. Poput drugih zaraza smatraju se starijim od čoveka. Čak starijim od sisara: od njih obolevaju filogenetski starije vrste. Istorija medicine, ljudske seksualnosti i praistorijska umetnost sugerišu da je čovek još u paleolitu bio svestan žene, polnosti, seksa kao zadovoljstva*. Da li je, stoga, spoznao (post hoc, ergo propter hoc) i neprijatne posledice ars amoris-a, teško je reći. Ovaj, kao toliki aspekti njegove svesti i svesnosti, ostaje u carstvu fantazije.
Nastankom prvih civilizacija javljaju se i prvi materijalni dokazi o postojanju ovih bolesti: Avesta i sveti spisi zasnovani na Zaratustrinoj religiji, Stari zavet, Atharva veda, Papirus iz Kahuna, Smitov, Eversov i Balijev papirus… Najstariji od njih odnose se na gonoreju (pre oko 3000 godina). Za nju su znali u staroj jevrejskoj državi, verovatno i u Egiptu. Stari Grci opisuju i komplikacije gonoreje, spominju tanak nož za strikture i bužij, ponovo otkriven tek u šesnaestom veku. Zapise o mekom šankru nalazimo u zaostavštini Hipokrata, Celzusa i Galena. Za sifilis teško da će se ikada dokazati kada se i gde javio, ali ima mišljenja da ga spominju već najstariji spisi sveta: Stari zavet, staroegipatski papirus Ebers, mit o Gilgamešu, arapski, grčki i rimski pisci. Na klackalici dokaza i indicija dokazi suvereno prevažu tek u petnaestom veku. Bolest koja se na smeni 15. i 16. veka pandemično proširila Evropom, Afrikom i Orijentom, svakako je bila sifilis. Od onda je trebalo da prođe gotovo pet vekova do prve demonstracije pravog uzročnika (3. 3. 1905. godine) u Berlinskom lekarskom društvu.
Gonoreja i meki šankr dugo su bili smatrani vidovima sifilistične infekcije. Za izdvajanje gonoreje zaslužan je Rikord (Ricord), 1832, a mekog šankra Role u Šauveu, južna Francuska, starije kameno doba; Figurine ljubavnka u zagrljaju i žene koja se samozadovoljava –3600–2500 p. n. e, Megalitski hram Malta; Figurina žene, 6300 p. n. e. Tesalija, Grčka; Zagrljeni par, bareljef, Čatal Hik (Catal Huyuk) mlađe kameno doba…
* Na stotine ženskih figurina oblika i veličine šake, eufemističkom ironijom nazvane „paleolitskeVenere”; Erotska slika rugalica – gravura na kosti, Muškarac i žena pre i posle spajanja u „skladni zagrljaj” Isturitz, jugozapadna Francuska, starije kameno doba; Crtež na steni falusoidnog oblika: dve životinje koje između sebe ograničavaju telo nage žene naglašenog polnog organa, pećina
Istorijski podaci
(Rollet), 1858. Uniseptičan karakter obe bolesti potvrđuju izolacije specifičnog uzročnika: gonokoka 1879, Najser (Neisser) i Haemophilus-a ducrei 1889, Agostino Ducrei. Uzročnik donovanoze Donovania (Calymatobacterium) granulomatosis otkriven je 1905, iako je bolest izdvojena kao poseban entitet još 1882. Za limfogranuloma ingvinale shvaćeno je da je polna bolest 1913, da je specifična 1929, a tek je 1935. izolovan i identifikovan uzročnik.
“Krhko je znanje”
Bilo je to vreme poleta u venerologiji, velikih otkrića i novih saznanja. Kada je još i penicilin pronađen i masovno primenjen, izgledalo je da je problem veneričnih bolesti u suštini rešen. Koliko je krhko ljudsko znanje, a ideja o spoznatoj istini (čak i naučnoj) često iluzija, dokazuju uvek nova saznanja i nove istine.
Dok su prvih 40 godina prošlog veka istraživanja bila usmeravana na otkrivanje uzročnika, njihove biologije i patogenosti, četrdesete i početak pedesetih su donele mogućnost efikasnog suzbijanja veneričnih bolesti antibioticima, da bi krajem pedesetih ovo donelo razočaranje uz pojavu velikog broja rezistentnih sojeva N. gonorrhoeae. U ovoj nedoumici o uspešnosti kontrole veneričnih bolesti, ispitivanja sedamsetih godina donela su bolji uvid u značaj pojedinih uzročnika, kao i porast značaja negonoroičnih SPB* u odnosu na venerične. Nažalost, te iste sedamdesete donele su i procvat rezistencije bakterija na poznate antimikrobike.
* Svetska zdravstvena organizacija je 1975. godine uvela termin „Seksualno prenosive bolesti – SPB“ (Sexually transmitted diseases – STD).
Koji nas mikrooganizmi ugrožavaju i kako?
Umesto očekivanog trijumfa, lista uzročnika SPB se iz godine u godinu povećavala, zahvaljujući pre svega napretku dijagnostičkih postupaka. Tabelom 1 sumarno prikazujemo najvažnije SPB i agense koji ih izazivaju. Kako je očigledno, uzročnici ovih bolesti pripadaju virusima, hlamidijama, mikoplazmama, bakterijama, gljivama, protozoama i ektoparazitima. Sve su taksonomske kategorije zastupljene sa najčešće više od jednim predstavnikom, a svaki od njih izaziva obično više od jedne bolesti. Neki od njih ne prenose se jedino seksualnim putem, čak ne dominantno tako (npr. Hepatitis B) ali se ovde svrstavaju jer se između ostalih načina mogu preneti i polnim putem.
AGENS
BOLEST ILI SINDROM
- VIRUSNI
1.Herpes simplex virus
Primarni i rekurentni genitalni herpes, aseptični meningitis, neonatalni herpes sa udruženim mortalitetom ili neurološkim sekvelama, karcinom cerviksa, spontani abortus i prevremeni porođaj.
2.Hepatitis B virus
Akutni, hronični i fulminantni hepatitis sa udruženim imuno-kompleksnim fenomenima.
3.CMV (Cytomegalovirus)
Kongenitalne infekcije, teški defekti ploda i smrtnost novorođenčeta, oštećenja percepcije i mentalna retardcija, cervicitis.
4.’’Wart’’ virus (Humani papiloma virus)
Condyloma acuminata, laringealni papilom kod novorođenčadi. Displazije i karcinomi anogenitalne regije.
5.lluscum contagiosum
Molluscum contagiosum genitalija.
- HIV
Sida
- HLAMIDIJALNI
- Chl. trachomatis
Uretritis, epididimitis, cervicitis, proktitis, salpingitis, pneumonija novorođenčadi, upala srednjeg uva, trahom, Lymphogranuloma venereum, pneumonija kod odraslih imunokompromitovanih, Dysuria – čest sindrom kod žena, perihepatitis, bartolinitis, Reiter- ov sindrom, fetalna i neonatalna smrtnost, endometritis, Dysplasia cervicis, endokarditis, spontani abortus.
- MIKO- i UREAPLAZMATSKI
- M. hominis
Upale donjih i gornjih partija urogenitalnog trakta
kod oba pola sa mogućim ometanjem začeća i iznošenja trudnoće
2.M. genitalium
3.U. urealyticum
- BAKTERIJSKI
1.Neisseria gonorrhoeae
Uretritis, epididimitis, cervicitis, proctitis, faringitis, konjuktivitis, endometritis, perihepatitis, bartolinitis, sindrom infekcije amniona, diseminovana gonokokna infekcija, prevremeni porođaj i prevremena ruptura membrana, salpingitis, infertilitet i ektopična trudnoća.
- Treponema pallidum
Sifilis
Tabela 1. Etiološki agensi i seksualno prenosive bolesti koje izazivaju
3.Gardnerella vaginalis
Vaginitis
4.Haemophilus ducreyi
Šankroid
5.Donovania granulomatosis
Donovanoza (Granuloma inguinale)
6.Schigela vrste
Šigeloze (seksualno prenosive među homoseksualcima)
7.Streptococcus agalactiae
Neonatalna sepsa, neonatalni meningitis
- GRUPE VIŠIH BAKTERIJA
1.Leptotrichia amnionii*
Zapaljenja urogenitalnog trakta žena
- GLJIVIČNI
1.Candida spp.
Vulvovaginitis, balanitis, balanoprostitis
- PROTOZOALNI
1.Trichomonas vaginalis
Vaginitis, uretritis, balanitis
2.Entamoeba histolytica
Amebijaza, (seksualno prenosiva, naročito među homoseksualcima)
3.Giardia lamblia
Đardijaza (seksualno prenosiva, naročito među homoseksualcima)
- EKTOPARAZITARNI
1.Phtirius pubis
Infekcija stidnom vaši
2.Sarcoptes scabiei
Skabies
A*
* Leptotrichia kao uzročnik infekcije u ženskom urogenom traktu je prvi put prijavljena 2002, kada su je Šukla i saradnici opisali kao novu vrstu L. amnionii.
Trendovi disperzije ovih uzročnika i odgovarajućih bolesti razlikuju se između grupa i unutar svake od njih. „Klasične” su u padu, a „neklasične” su u porastu. Ako smo bakterijske suprimovali upotrebom antibiotika, gljivične cvetaju delom upravo zbog toga: Candida vrste nekada su nalažene samo kod svake pete žene ili u manjem procentu, a danas kod svake druge žene sa znacima vaginitisa. Sve aktuelniji problem predstavlja Leptotrichia, trihomonijaza se aktuelizira liberalnijim seksualnim običajima i sticanjem rezistencije na nitroimidazole. Prisustvo druge dve protozoe uglavnim raste sa homo- i biseksualnim odnosima, što važi i za Hepatitis B: za virus specifični antigen nalazi se u spermi 30% homo- i biseksualaca, a svega 5% kod heteroseksualnih muškaraca. Ektoparaziti u seksualnom prenošenju ostaju kao jedina kategorija za koju možemo reći „još uvek su prisutni”, svi ostali „sve više su prisutni” u svakoj sredini.
Iznećemo nekoliko podataka koji dokumentuju sociomedicinski značaj „malih veneričnih bolesti”, kako ih neopravdano često zovemo.
Dinamika širenja i sociomedicinski značaj
Ko i kad može da oboli?
Pre početka seksualnog života retko se nalaze, sem onih kongenitalno i perinatalno dobijenih („TORCHES sindrom*” i hlamidije). U pubertetu prevalenca svake od njih naglo skače, da bi u adultnoj dobi dosegla, po svim kriterijumima, značanije razmere: HSV 50%, CMV 20–80%, Chl. trachomatis 7–10% zdravih muškaraca, a 30–60% onih sa negonoreičnim uretritisom, u žena, selekcionirana populacija dermatoveneroloških pacijentkinja, hlamidije se nađu u 20–50% slučajeva, u onih sa salpingitisom 30% izoluje se iz tube, 36% iz cerviksa, a još 30% njih ima serološku potvrdu o preležanoj infekciji**. U izazivanju salpingitisa značajno učešće imaju ureaplazme: prema rezultatima detaljno kontrolisane studije kod 4 od 50 žena sa salpingitisom ureaplazma je izolovana iz tuba kao jedini mogući uzročnik, a niti kod jedne iz kontrolne grupe, što je bilo i serološki potvrđeno. Iz cervikalnog kanala istih ispitanica ureaplazma je izolovana u 36% slučajeva, a u svega 6 njih iz kontrolne grupe. Potvrdu rezultata dali su i eksperimenti na majmunima: sve dotle zdrave inokulisane ženke dobile su salpingitis ili parametritis za nekoliko dana.
Iz Tabele je očigledno da svaki uzročnik može izazvati više od jedne bolesti, a svaka od njih može biti izazvana sa više nego jednim uzročnikom. Zbog toga nije dovoljno znati da neki agens izaziva neku bolest, pa prepisivati lečenje iskustveno, od cimera, komšije, prijatelja. Svaki pacijent je priča za sebe. Jasnoće radi, iznećemo 10 najvažnijih grupa bolesti: 1. Pelvične infekcije, 2. Neplodnost (Stanje posle salpingitis porođaja ili abortusa, Spontani abortus, Gubitak ploda, Stanje posle epididimita), 3. Kongentalne i perinatalne infekcije: „TORCHES sindrom” i druge bolesti novorođenčeta: sepsa (nekad fatalna), infekcije oka, pneumonija, upala srednjeg uha, neurološki ispadi, 4. Uretritis u muškrca, 5. Epididimitis, 6. Infekcije donjeg genitalnog trakta žene: uretritis, vulvitis, vaginitis, cervicitis, 7. Genitalne ulceracije, 8. Proktitis, 9. Akutni artritis sa genitalnom infekcijom, 10. Hepatitis. Ukoliko se pojavi sumnja na bolest jedino svrsishodno je odmah se obratiti lekaru.
* Akronim TORCHES označava najčešće uzročnike ili bolesti koji mogu da oštete plod tokom trudnoće: To: Toxoplasma gondii, R: Rubeola, C: Citomegalo virus, He: Herpes virus, S: Sifilis.
** Sve starosne kategorije koje su seksualno aktivne, kandidat su za dobijanje ovih bolesti. Očigledno se radi o uzrastima od pedijatrijskog do gerijatrijskog, ali polovina svih polnih bolesti dijagnostikuje se kod osoba uzrasta od 15 do 24 godine.
Ugroženost reproduktivnog zdravlja
Ako bismo sve ostalo i zanemarili, problemi skopčani s materinstvom, sterilitet,
smrtnost, nakaznost ili gubitak ploda, perinatalne infekcije i patologija neonatusa,
sami su za sebe dovoljno alarmantni. Ovakve reperkusije češće su nego što se misli.
Infekcije HSV trudnica u 50% slučajeva prenosi se na plod vaginalnim porođajem.
Ovo se može svesti na 10% blagovremenom sekcijom (4 časa od rupture membrana). Od inficirane novorođenčadi 50% umire, a od preživelih 50% ostaje
trajno invalidno: mikro i hidro cefalija, psihomotorna retardacija. CMV-om se kongenitalno zarazi 0,5–2,5% novorođenčadi, od čega 20% ostaje s trajnim posledicama. Mikro i hidro cefalija, nerazvijenost za doba, hepato-splenomegalija, horioretinitis, trombocitopenija sa sledstvenom purpurom, atrezija žučnih vodova
i policistični bubrezi, najčešče su posledice kongenitalne infekcije ovim virusom.
Hlamidijalne i mikoplazmatske infekcije više ometaju začeće i trudnoću nego što teratogeno deluju (neplodnost, ektopična trudnoća, spontani abortus, fetalna smrt, prerani porođaj i smrt novorođenčeta), no ni to nije za potcenjivanje.
Humani Papiloma Virus (HPV) se prenosi i dodirom, ali najčešće seksualnim putem. Kondom, nažalost, nije dovoljna barijera. Prenosi se na plod prilikom porođaja. Većina infekcija ovim virusom nije opasna po život. Neki tipovi, međutim, uzrokuju rak grlića materice, anusa, vagine i spoljašnjih polnih organa žene. HPV je osnovni uzrok nastanka raka grlića materice. Po podacima Svetske zdravstvene organizacije ljudski papiloma virusi su drugi vodeći uzrok smrtnosti od raka kod žena. U našoj zemlji godišnje od karcinoma grlića materice oboljeva 25–30 od 100.000 žena, odnosno svakog dana obole 4 žene, a 1 umre od ove opake bolesti. Dokazano je da je u 99,8% slučajeva oboljenje uzrokovano humanim papiloma virusom, a ova infekcija se smatra najraširenijom u svetu. Isti virusi, mada ređe, mogu da budu odgovorni i za karcinom penisa, a kod osoba koje upražnjavaju oralni seks i za rak usne šupljine i glasnih žica. Procena je da 80% ljudi bude zaraženo ovim virusima u nekom periodu svog života, što svrstava HPV u najčešće polno prenosive patogene.
Onkogeni potencijal
Umesto zaključka…
Seksualnost je jedna od osnovnih i najlepših karakteristika živih bića. Seksualnost je taj magnet zbog koga se međusobno privlačimo, volimo, podržavamo. Konačno, seksualnost obezbeđuje biološki kontinuitet i opstanak vreste. Nažalost, uporedo sa radostima, zadovoljstvima i privilegijama koje donosi, seksualnost može da donese, između drugih nevolja, i seksualno prenosivu bolest. Svako saznanje da imate neku od seksualno prenosivih bolesti je trauma. Pored osećaja prevarenosti, izneverenosti i sramote, može vas savladati malodušnost i beznađe. Zbog toga treba da znate rizike koje preuzimate sa opuštenim prepuštanjem užicima, načine kako da se zaštitite u svim svojim izborima (vernost ili promiskuitet), kao i šta da radite ukoliko vam se ipak desi da dobijete neku od ovih bolesti.
Više od 30 virusa, bakterija, glivica i parazita može da uzrokuju bolest koja se prenosi, ili se mogu preneti polnim činom. Čak i kod vernih i monogamnih partnera može se desiti prenošenje bolesti polnim odnosom (neki uzročnici mogu se preneti i indirektnim kontaktom ili vaš partner može biti asimptomatski nosilac uzročnika, dakle nije obavezno da vam je bio neveran). Svakako, mnogo je češći i verovatniji prenos ovih oboljenja kod osoba koje su promiskuitetne. Bolest se može dobiti (u proseku oko 70–80%) od samo jednog odnosa. Antimikrobici mogu izlečiti mnoge seksualno prenosive bolesti, uključujući sve klasične venerične bolesti (gonoreju, sifilis, limfogranulomu venereum, meki šankr i dovonazu) i mnoge negonoroične uretritise (trihomonijazu i hlamidijalni uetritis, kandidijazu i bakterijske vaginoze). Da bi izlečenje bilo uspešno, terapija mora biti sprovedena u potpunosti i u punoj dozi, bez obzira na prisustvo ili prestanak tegoba i sa lečenjem oba ili svih partnera koji su bili u uzajamnom kontaktu. Većina seksualno prenosivih virusnih infekcija, nažalost nisu izlečive! Za neke od njih postoji vakcina (Hepatitis B Virus i Humani Papiloma Virus).
Šta nam valja činiti i zašto?
Nijedna od seksualno prenosivih bolesti nije naivna. Neke se leče lako, neke veoma teško ili se ne mogu izlečiti. U tim slučajevima se lekovima samo ublažavaju tegobe koje prate pacijenta tokom celog života. Ove bolesti mogu izazvati sterilitet, mrtvorođenost ili nakaznost ploda. I pored napretka medicine, šire se sve brže i potrebno je od njih se zaštititi. Ukoliko se nismo opredilili za A (apstinenciju) niti za B (biti veran) onda treba da C (condom) uvek koristimo kondom, a ako nam se ipak desi da dobijemo seksualno prenosivu bolest, opcija D (doktor), poseta doktoru je jedini pravi izbor.